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临床诊断的“侦察兵”

2014-12-05 09:32 来源:人民日报

 

第四军医大学西京医院罗文

 

北京大学肿瘤医院医学影像科副主任医师高顺禹

 

成都市第一人民医院放射科主治医师钱树森

  影像医师是一个不为人熟知的群体,被人们称为“拍片子的”。很多人感谢外科医生手术做得好,却鲜有人感谢影像医师病情查得准。其实,影像诊断作为临床治疗的“眼睛”,是临床手术离不开的“路标”。我们今天推出“走近影像医师”特别报道,记者跟踪采访北京、成都、西安等多家医院的影像医师,真实记录他们的工作状态和心态,希望引起社会的关注和理解,构建和谐的医患关系。

  ——编 者

  第四军医大学西京医院罗文

  擦亮临床的“眼睛”

  在探头上涂抹耦合剂,右手紧握探头扫查患者的肝胆胰脾,左手操纵着仪器调节板,不断变换着亮度和对比度……“肝左叶有点儿看不清,您深吸一口气,对了,屏住。”罗文(图①)双眼凝视着显示屏上的图像,身旁的女患者明天要做子宫肌瘤切除手术,正在接受术前检查。

  4分钟后,罗文将诊断报告递给患者,说:“发现中等回声区,最大直径1.5厘米,是肝脏血管瘤,不过是良性病灶,建议观察。”

  活动了一下刚才紧紧攥着探头的右手,罗文对记者说:“术前检查肝胆胰脾,看看有否其他疾病,以排除手术禁忌症,这种情况1000个病人里也不见得有一两个,但对手术医师和患者来说都很关键。影像诊断作为临床治疗的‘眼睛’,我们必须时时擦亮。”

  个头不高,留着短发,戴着一副黑框眼镜,显得十分利索——今年32岁的罗文,第四军医大学西京医院超声诊断科的一名主治医师,说起话来“干巴利落脆”,用周围同事的话说,“就像打机关枪”。

  “临床科对影像科的依赖很大,有了诊断才能治疗,比如说手上长了个疙瘩,外科的第一反应就是去拍B超,分辨到底是皮脂腺囊肿、腱鞘囊肿,还是脂肪瘤、血管瘤……”罗文嘴里蹦出一连串专业术语,而在影像科室中,她对超声科“情有独钟”。“像甲状腺肿瘤的诊断,由于甲状腺器官十分特殊,肿瘤非常小,CT、核磁共振还有同位素扫描有时很难提供有价值的诊断结果,这个时候只能依靠超声,超声对于甲状腺肿瘤的诊断非常清晰。”

  “放射科有技师给患者拍片子,医师只负责看片子,而超声科医师是二者的‘合体’,检查、诊断都由一人完成,动手又动脑,同时还要给患者在精神层面以支持和鼓励。”罗文向记者扬起双手,右手的手指关节看上去比左手略大些,“皮肤隔着脂肪层,右手每天都要使劲压探头,有时遇到身材比较胖的患者,还得用两个手压。”

  11月6日一大早,超声科门诊就已挤满了患者,不少患者拿着头一天的挂号单来做检查。罗文只能利用工作间隙回答记者的提问:“医院其他科室很多治疗项目,都需要安排患者先来超声科做检查,我们科室医师平均每人每天大概要诊断80到100位患者。”她给自己手腕上套了个“情绪控制环”,“我们总结出一个规律,早上8点上班后由于连续接诊患者,到了10点半左右容易出现疲惫等情绪起伏,这时我就把‘控制环’从左手腕挪到右手腕,提醒自己时刻保持清醒。”

  接诊患者虽多,但超声科医师“不受关注”。罗文笑言,很多人以为超声诊断是护士的工作。罗文曾去日本深造过一年,周围亲戚问她,做B超为啥还去日本学?事实上,超声发展很快,新技术层出不穷,如超声造影、介入治疗、穿刺活检以及超声引导下的射频治疗实体肿瘤等。

  时间接近中午,罗文工作节奏依然紧张,患者走了还要整理患者资料、总结经验,一两点才吃午饭是常事。而当天,罗文父亲正好在医院看病,她基本没有时间陪父亲。

  北京大学肿瘤医院高顺禹

  影像医生不读“片”

  高顺禹(图②)是北京大学肿瘤医院医学影像科副主任医师,工作近20年,在影像科工作5年多。他的第一句话就让记者很吃惊:“影像医生现在不读片了。”

  11月15日上午9时,记者跟随着高顺禹进入位于门诊楼地下一层的医学影像科。这个90多平方米的工作间,密布着24个隔断,每位医生座位上是双显示器电脑。一台显示器和17英寸台式机显示器大小差不多,主要用来书写影像诊断报告;另一个显示器是方形的,有3M和5M两种类型,用来显示图像。

  医生在显示器上调整着图像的对比度和明暗度。在调整的过程中,图像好似电影一样,一幅接一幅地动起来。从这些黑白的图像中,影像医师找出蛛丝马迹,寻找危害人体健康的病灶和元凶。高顺禹告诉记者,患者拿到手里是片子,称为“硬拷贝”;影像医生现在不读片了,而是直接从显示器上读图像,这是“软阅读”。现在影像学检查的图像数据都比较多,信息丰富,有的患者腹部核磁共振检查图像就多达上千幅。影像资料通过系统传输、储存、调阅,打印出来没有必要。

  从影像学检查到拿到完整的影像学诊断报告,首先是由住院医生和低年资主治医生初步诊断,然后再由像高顺禹这样的高年资医生审核把关。40多岁的袁先生患有直肠癌,术前分期检查进行了胸部CT检查,发现肺内孤立小结节灶,高度怀疑肺转移。究竟是不是转移?高顺禹打电话告诉操作技师,对肺内结节进一步做薄层重建处理,把5毫米的图像重建为0.625毫米的图像,以观察病灶内部的细微结构。观察发现病灶内有脂肪密度,可确诊为错构瘤,排除了肺转移。影像医师清晰明确地诊断,临床医生动手术就有谱了,对患者实行根治性切除手术。

  一幅图像接一幅图像地阅读,一个患者接一个患者地审核,高医生平均每天要审阅近50名患者的影像报告。简单的几分钟搞定,复杂的甚至要花半个小时以上,疑难病例还需要提请全科会诊。他眼前的黑白世界决定着患者喜与忧,甚至是生和死,肩上的责任让他不敢有丝毫的差错,审核过的报告要打印出来,他还要认真地核对后签上名字。

  平片、钼靶、CT、核磁共振报告审阅,胃肠造影检查,乳腺定位穿刺,CT引导下的穿刺活检,专家会诊,应急处理及周末加班,这就是高顺禹的工作常态。

  图像的背后是一个个鲜活的生命。3年前,22岁的李某患有淋巴瘤,经过干细胞移植治疗,基本痊愈。最近老是咳嗽,来医院检查发现是肺部有多发性结节病灶。究竟是淋巴瘤复发侵及肺,还是真菌感染或者是其他继发肿瘤?

  根据临床要求,经患者及家属同意,高顺禹决定对患者进行CT引导下肺内病变穿刺活检。实施局部麻醉,在CT定位的引导下,一根直径大约1毫米的穿刺活检针插入患者肺部病灶内,取出长约1.5厘米的灰白组织一条。病理报告为肺部炎性病变,排除了其他可能。患者悬着的心放下了。高顺禹说,这是微创检查,患者痛苦小,却能为临床医生提供病理学诊断依据。

  成都市第一人民医院钱树森

  黑白世界把关人

  11月10日7点30分,成都市第一人民医院放射科的医务人员开始忙碌了。拍片子的患者陆续来到候诊区里等待。检查室里,主治医师钱树森(图③)面前放了厚厚一沓报告单待审。这些都是周末攒下的,需要在周一审核完,发给临床医生。

  每一份提供给临床医生的报告单需要两名医生签字。“初级医生写报告,中级医生负责审报告。”钱树森说。过去,放射科在医院里是辅助科室,不受重视。现在临床医生越来越依赖仪器检查,影像医师就像“侦察兵”。

  X光、CT、核磁共振都在放射科。钱树森带记者参观了放射科的检查室,拍片子由专门技师负责。拍X片前,技师要先给患者讲讲进入检查室后怎么做。透过玻璃窗户,技师能清楚地看到患者的一举一动。

  CT检查室里一位肿瘤患者正在做化疗后检查。看到患者呕吐,护士赶紧进去帮助擦去呕吐物。钱树森看了看患者的病历说:“还要做加强造影。”

  钱树森说:“别小瞧了这看片子的活,不仅要有扎实的理论功底,还要有丰富的实践经验。”

  影像医师大都要经过5年脱产学习,除了影像专业知识学习,内外妇儿等临床知识一点不落,还要了解机械使用等。除此之外,要通过执业医师考试、上岗证考试等关口,职称晋升就更难了。

  钱树森已经工作11年,头5年都是在写报告,然后才能审报告。

  “影像医师其实对综合素质要求还是挺高的。”钱树森介绍,首先要熟悉全身各个部位的解剖名称,然后要学会如何正确去评价图像,熟悉各种常见病变的不同影像表现。看图像写报告或者审核报告,明确给出一个倾向性的结论,这其中就涉及病变的诊断和鉴别诊断。

  参观完检查室,钱树森带记者又回到报告室。报告室四周贴墙放满了桌子,只能坐下11个人。有的医生身边还坐着进修医生或实习生。桌面上的显示器显示患者基本情况和初级医师写的各种光片报告;另一台长方形的2兆屏竖在桌面上,医生快速浏览着各种片子。

  “每天其实都差不多,早上写或者审核头天下午的报告,下午就处理上午的。”钱树森说。

  影像医师不但工作单调,而且工作量很大。每天拍X光片的患者300—500人,拍CT的150—200人,拍核磁共振的40—60人。负责看X光片的医师只有两三位,负责看CT片的只有三四人,核磁共振的只有3人。审签医师一般是2人。

  “平时上班其实蛮累的,一天下来,最糟糕的就是眼睛、脖子、肩膀和腰椎。”钱树森说,很多医师有不同程度的颈肩综合征和腰肌劳损。他自己生理曲度改变了,椎间盘膨出,颈肩部肌肉酸疼。

  刚回到工位,放射科主任把一个会诊通知递到钱树森手中:下午2点参加重症监护室的会诊。

(责任编辑:王蔚)

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